22.06.2020
admin

Содержание:

Диф диагностика холецистита

Диф диагностика холецистита

Главное меню

Дифференциальный диагноз

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве — наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Этиология и патогенез.
В настоящее время единой теории патогенеза мочекаменной болезни нет. Генез камнеобразования разделяют на каузальный (этиологический) и формальный (патогенетический). .

Долгосрочное наблюдение за пациентами
Пациенты, подвергшиеся фазе двойного слепого теста в 3 исследованиях [34, 35, 38] (раздел 7.1.), наблюдались в течение 1 — 2 лет (табл.7). Данные этих наблюдений показали, что оптимальный антигипер .

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Основной симптом острого холецистита – боль в правой подреберной области живота. В ряде случаев боль может располагаться не только в правом подреберье, но и в эпигастральной области.

По локализации боли в правой подреберной области живота острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • перфоративной и пенетрирующей гастродуоденальной язвой,
  • острым панкреатитом,
  • острым аппендицитом с подпеченочным расположением отростка,
  • нижнедолевой пневмонией справа,
  • реже с
  • инфарктом миокарда,
  • почечной коликой на почве мочекаменной болезни,
  • острой кишечной непроходимостью,
  • опухолями слепой и восходящей кишок,
  • опухолями дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы.

Для перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, как правило, характерна триада Мондора – внезапно возникшая кинжальная боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки и язвенный анамнез. Наряду с этим отмечается положительный симптом Спижарного – исчезновение печеночной тупости. Перитонеальная симптоматика при перфорации язв развивается в первый час от начала заболевания. Пациенты с перфорацией язв обычно указывают на появление ноющей боли в эпигастрии за 2-3 суток до внезапного ухудшения общего состояния. Эта боль чаще появляется натощак.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и обострения язвенной болезни в начале основывается на анамнестических данных, свидетельствующих о сезонности заболевания, наличии у пациента изжоги, голодных болей, указании на частое стационарное или амбулаторное лечение по поводу гастрита или язвенной болезни. Вместе с тем перечисленные анамнестические данные могут и отсутствовать, особенно у лиц молодого возраста. Основными инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ и фиброгастродуоденоскопия.

При остром панкреатите ноющая боль в начале заболевания сразу же локализуется в собственно эпигастральной области, реже располагается в левом подреберье и распространяется на всю эпигастральную область с иррадиацией в левое или правое надплечье, спину, приобретая характер опоясывающей. Боль постоянная, непрерывно нарастающая, нередко сопровождается неукротимой рвотой.

Клиническая картина острого холецистита и острого аппендицита будет во многом схожей при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что при остром аппендиците боль в начале заболевания локализуется в эпигастральной области и с течением времени перемещается в правую боковую область живота. Кроме того, у больных с острым аппендицитом отсутствует «печеночный» анамнез, а также выраженные диспептические явления. Наиболее информативными методами дифференциальной диагностики являются экстренное ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия. Однако УЗИ, являясь неинвазивным методом диагностики, имеет в этом отношении несомненные преимущества. Вместе с тем лапароскопия из диагностической может превратиться в лечебную – имеется в виду выполнение лапароскопической аппендэктомии.

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.

Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.

Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом

Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.

В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта — многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула — приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как «шум плеска», резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек

Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.[5]

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.

Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.

Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.[5]

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.

Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии. [5]

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.

Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.[5]

— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.

Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике. [5]

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Дифференциальная диагностика острого холицестита

Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.

Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом). Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.

При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.

В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся «кинжальными» болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.

Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.

Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците — в правой подвздошной области. Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.

Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия. Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией.

Болевые ощущения в животе при блуждающей правой почке быстро уменьшаются в горизонтальном положении больных. Блуждающую почку часто удается пропальпировать в вертикальном положении больных или в положении их лежа на левом боку.

Пищевое отравление обычно сопровождается обильной рвотой пищей и частым жидким стулом. В отличие от острого холецистита при исследовании живота больных пищевым отравлением он остается мягким и безболезненным. Температурная реакция при пищевом отравлении обычно отсутствует.

Воспалительный процесс в нижней доле правого легкого манифестируется симптомами легочного заболевания — одышкой, кашлем, иногда — цианозом. Эти явления не свойственны острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости. Кроме аскультативных данных, подтверждающих воспаление легких, в определении пневмонического очага существенная роль отводится рентгенологическому исследованию органов грудной клетки.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

«Дифференциальная диагностика острого холицестита» и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Дифференциальный диагноз холецистита


Заболевание: Хронический калькулезный холецистит. Фаза обострения.

Боли: В правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, интенсивные.

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: нет

Диспепсические явления: Характерна тошнота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения

Симптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Керра, Образцова-Мерфи

Другие признаки: Некоторое вздутие живота при осмотре, правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания, при пальпации резкая болезненность в правом подреберье

Рентгенологические признаки: Наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря.

Заболевание: Перфоративная язва желудка и 12 перстной кишки

Боли: Резкие, чрезвычайно интенсивные боли в эпигастральной области, «кинжальные боли».

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: есть

Диспепсические явления: Рвота, которая может предшествовать перфорации

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Спижарного, Менделя

Другие признаки: Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки, при перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости

Рентгенологические признаки: Ограничение подвижности диафрагмы, свободный газ под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления.

Заболевание: Острая кишечная непроходимость

Боли: Схавткообразные боли

Температура тела: Норма в начале, при осложнении перитонитом 38-40

Симптом раздражения брюшины: Выражен слабо

Диспепсические явления: Рвота, задержка стула и газов.

Симптомы: Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита.

Другие признаки: Вздутие живота, ассиметрия живота (при толстокишечной непроходимости), при аускультации усиленная перистальтика, в дальнейшем симптом «гробовой тишины». При пальпации болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции.

Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»)

Заболевание: Острый панкреатит

Боли: Интенсивные боли в эпигастральной области, имеют опоясывающий характер

Температура тела: норма

Симптом раздражения брюшины: Редко

Диспепсические явления: Тошнота, многократная мучительная не приносящая облегчения рвота.

Симптомы: Симптом Керте, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга редко, Воскресенского (исчезновение пульсации аорты в надчревье), Мейо-Робсона, Раздольского (болезненность при перкуссии над поджелудочной железой), Холспида (цианоз на передней брюшной стенке)

Другие признаки: Вздутие живота, высокий тимпанит при перкуссии, при появлении выпота приглушение.

Рентгенологические признаки: Рентгеноконтрастные конкременты в протоке поджелудочной железы, изменение расположения желудка и 12-перстной кишки при объемных процессах в железе.

Заболевание: Острый аднексит

Боли: Внизу живота, иррадиирующие в промежность или в поясницу

Температура тела: Повышается до 38

Симптом раздражения брюшины: нет

Диспепсические явления: Может быть тошнота, общая слабость.

Другие признаки: Патологические выделения из половых органов.

Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома и острого холецистита у беременных женщин Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Р.Н. Еспаева, М.И. Нугманова, Д.Ж. Шиганбаева, У.А. Сырылбаева, К.А. Измурзаева

В статье описывается случай HELLP-синдрома у беременной женщины , поступившей в отделение экстренной хирургии с диагнозом острый холецистит . Приводятся сведения о дифференциальной диагностике между HELLP-синдромом и острым холециститом.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Р.Н. Еспаева, М.И. Нугманова, Д.Ж. Шиганбаева, У.А. Сырылбаева, К.А. Измурзаева

DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HELLP- OF SYNDROME AND SHARP CHOLECYSTITIS FOR EXPECTANT MOTHERS

In the article the case of HELLPof syndrome is described for an expectant mother entering separation of urgent surgery with a diagnosis sharp cholecystitis . Information over is brought about differential diagnostics between HELLPby a syndrome and sharp cholecystitis .

Текст научной работы на тему «Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома и острого холецистита у беременных женщин»

Вестник КазНМУ, №2-2015

Р.Н. ЕСПАЕВА, М.И. НУГМАНОВА, Д.Ж. ШИГАНБАЕВА, У.А. СЫРЫЛБАЕВА, К.А. ИЗМУРЗАЕВА

Казахский Национальный медицинский институт им. С.ДАсфендиярова. ГККП «Родильный дом №2»

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА HELLP-СИНДРОМА И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

В статье описывается случай HELLP-синдромау беременной женщины, поступившей в отделение экстренной хирургии с диагнозом острый холецистит. Приводятся сведения о дифференциальной диагностике между HELLP-синдромом и острым холециститом. Ключевые слова: ИЕЬЬР-синдром, острый холецистит, дифференциальная диагностика, беременная женщина, преэклампсия.

Введение. HELLP-синдром — одна из наиболее тяжелых осложнений преэклампсии. Синдром впервые описал Вейнстейн в 1985 г., образовав его из первых букв английских слов: Н — гемолиз (heamolyse), EL — повышенный уровень печеночных энзимов (eleveted liver enzymes), LP -сниженный уровень тромбоцитов (low platelet count). Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 3,5%, а перинатальная — 79%0-333%0 [1]. Проявления HELLP-синдрома возникают при беременности (70%), но чаще в первые 24-48 ч. послеродового периода (30%), что связывают с массивным иммунным ответом организма матери на поступление плодовых антигенов в ее кровяное русло в процессе родов [2].

Основные патофизиологические изменения при HELLP-синдроме происходят преимущественно в печени. Главным звеном в развитии синдрома являются нарушения в системе гемостаза вследствие повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания. Отложения фибрина в синусоидальных капиллярах печени ведет к центральным некрозам с образованием стаза и напряжения глиссоновой капсулы. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к разрыву печени. Если этот порочный круг вовремя не прервать, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением.

Все симптомы HELLP-синдрома можно разделить на специфические, неспецифические и характерные (таблица1) [3,4].

Таблица 1 — Симптомы HELLP-синдрома

Специфические Гемолиз Увеличение печеночных ферментов Тромбоцитопения

Неспецифические Недомогание Головная боль, утомление Тошнота, рвота Боли в животе, правом подреберье

Характерные Рвота с примесью крови Желтуха. Судороги Кровоизлияния в местах инъекций Нарастающая печеночная недостаточность

Клинический случай. В хирургическое отделение ЦГКБ поступила беременная женщина с диагнозом: Острый холецистит. Беременность 34-35 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. Умеренная анемия. Отягощенный акушерский анамнез. Считает себя больной в течение 48 часов, начало заболевания связывает с погрешностями в диете (накауне принимала жирную, жаренную пищу). На момент поступления состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома в правом подреберье. Жалобы на боль в правом подреберье, головную боль, отеки нижних конечностей. Заключение УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки острого холецистита. Хронический панкреатит. При осмотре дежурными гинекологами выявлено АД 160/100 мм.рт.ст. Выраженные отеки на нижних конечностях и передней брюшной стенке. В ОАК -гемоглобин 103 г/л, тромбоциты 100 х 109/л. ОАМ — белок 3+.

Из анамнеза: Беременностей — 3, из них: срочные роды — 1, самопроизвольный выкидыш -1, преждевремннные роды путем кесарева сечения (причина высокое АД) — 1. Данная беременность — 4, предстоят 3 роды.

Учитывая срок беременности, АД 160/100 мм.рт.ст., выраженные отеки, тромбоцитопению, протеинурию, головную боль, боль в правом подреберье, данные анамнеза был выставлен диагноз: Беременность 34-35 недель. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Рубец на матке после кесарева сечения. Умеренная анемия. Отягощенный акушерский анамнез.

Беременной сделана стартовая доза магнезия сульфата, подключена система с поддерживающей дозой магнезия сульфата.

Беременная в экстренном порядке переведена в Перинатальный центр для родоразрешения. Обсуждение. Острый холецистит встречается у беременных часто, что обусловлено присущей беременности гиперхолестеринемией, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, образованием конкрементов в желчном пузыре, гипертензией в желчных путях, некоторым снижением активности иммунологических факторов, повышением прокоагулянтных свойств системы гемостаза [2].

Диагностика острого холецистита при беременности связана с трудностями, которые обусловлены изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов брюшной полости и присоединением некоторых осложнений беременности (например, преэклампсии). К признакам острого холецистита относят следующие: лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в плечо, спину, усливающиеся при дыхании; основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке; боль, возникающая нередко после приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа. Лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч после начала приступа и связана с бактериальным воспаленим, в связи с этим боль становится постоянной; симптом Мерфи обычно положительный, но он не является специфическим. Положительные симптомы Мюссе, Кера, Боаса. Желтуха развивается у 20% больных, она вызвана

Вестник КазНМУ, №2-2015

камнем в общем желчном протоке или его отеком [1]. В 2).

диагностике информативны УЗИ и лапароскопия (таблица

Дифференциальная диагностика острого холецистита у беременных и HELLP-синдрома

Признаки HELLP-синдром Острый холецистит

Начало заболевания связано с погрешностями в — +

Холецистит

Основное осложнением желчнокаменной болезни (т. е. образование желчных камней в желчном пузыре; клинически выраженная желчнокаменная болезнь является распространенной клинической ситуацией до приступа холецистита

Для этого состояния являются характерными боль в правом верхнем квадранте, которая длится более 3–6 ч и повышение температуры

Чувствительность и растянутость в правом верхнем квадранте, а также симптом Мерфи являются ключевыми диагностическими признаками

УЗИ является первоначальным этапом обследования, измерение иминодиуксусной кислоты и МРТ могут быть полезны в случаях неясного диагноза

Лечением является ранняя холецистэктомия

Определение

Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, и одно из основных осложнений желчнокаменной болезни. До 10% пациентов имеют острый холецистит с симптомами желчнокаменной болезни. [1] Ziessman HA. Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage. Semin Nucl Med. 2003 Oct;33(4):279-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14625840?tool=bestpractice.com В большинстве случаев (90%) острый холецистит вызван закупоркой протока из-за желчных камней в шейке желчного пузыря шеи или самом желчном протоке, что приводит к воспалению в стенке желчного пузыря. [1] Ziessman HA. Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage. Semin Nucl Med. 2003 Oct;33(4):279-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14625840?tool=bestpractice.com В 5% случаев сгущение желчи (из-за обезвоживания) или застой желчи (из-за травмы или системной тяжелой болезни) может блокировать желчный проток, вызывая холецистит, не связанный с желчнокаменной болезнью. [1] Ziessman HA. Acute cholecystitis, biliary obstruction and biliary leakage. Semin Nucl Med. 2003 Oct;33(4):279-96. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14625840?tool=bestpractice.com [Figure caption and citation for the preceding image starts]: The biliary tree Created by BMJ Publishing Group [Citation ends].

Тема:Диф диагностика острого холецистита с панкреатитом Группа:073-01 Факультет:ом Курс:5 Выполнил:Мохаммад Насер Седики Проверял:Д.M.H, профессор Хвостикков. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемнасер седики

Похожие презентации

Презентация на тему: » Тема:Диф диагностика острого холецистита с панкреатитом Группа:073-01 Факультет:ом Курс:5 Выполнил:Мохаммад Насер Седики Проверял:Д.M.H, профессор Хвостикков.» — Транскрипт:

1 Тема:Диф диагностика острого холецистита с панкреатитом Группа: Факультет:ом Курс:5 Выполнил:Мохаммад Насер Седики Проверял:Д.M.H, профессор Хвостикков Е.И Казахский Национальный Медицинский Университет им С.Д.Асфендиярова Кафедра: хирургических болезней No1 C Р С

2 Содержание АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ Кровоснабжение желчного пузыря Холецистит Клиника Классификация Лечение Диф Диагностика острого холецистита с панкреатитом

3 Емкость от 30 до 70 мл, длина 7-10, наибольшая ширина 3-4 см. Только в месте, где пузырь лежит в ямке нет брюшинного листка. Боковые, нижние поверхности его покрыты брюшиной, которая является продолжением брюшинного покрова печени. Формы брюшинного покрова вариабельны вплоть до образования брыжейки желчного пузыря АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

4 Кровоснабжение желчного пузыря Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии (a.cystica), которая берет свое начало от правой печеночной артерии (a.hepatica), проходит позади общего желчного протока, обычно отдавая одну или две маленькие веточки для кровоснабжения пузырного протока, и затем, уже в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, разделяется на поверхностную ветвь, обеспечивающую кровью переднюю поверхность желчного пузыря, и глубокую ветвь, которая проходит между стенкой желчного пузыря и его ложем.

5 Холецистит – это одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы, заключающееся в воспалении стенки желчного пузыря. Основными причинами возникновения холецистита являются инфекция и застой желчи

6 Клиника: Основные признаки: 1-Характерный и выраженный болевой приступ. 2- Наличие увеличенного болезненного желчного пузыря. 3- Напряжение мышц живота. 4- Симптом Ортнера. 5- Симптом Щёткина-Блюмберга в правом подреберье. Вспомогательные признаки: 6- Повышение температуры тела. 7- Лейкоцитоз. 8- Сухой и густо обложенный язык. 9- Рвота желчью. 10- Тахикардия.

8 Классификация холецистита по Д.Л. Пиковскому I. Неосложнённые холецистит: а) хр. калькулёзный холецистит. б) хр. бескаменный холецистит. в) острый простой холецистит. II. Осложненный холецистит: а) острый: — острый обтурационный холецистит, — острый холецистит с гипертензией желчевыводящих протоков, — острый холецистопанкреатит. б) хр. холецистит вне приступа: — хр. холецистит с гипертензией желчевыводящих протоков, — хр. холецистопанкреатит, — патология после операции.

10 Анатомия и физиология поджелудочной железы Она расположена забрюшинной на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и в левом подреберье (рис. I). ПЖ лежит позади желудка и пересекает позвоночник косо на уровне L( Ln. Ее длина у взрослого человека 1523 см, высота 36 см, толщина около 3 см. Масса железы колеблется в пределах г..

11 Кровоснабжение Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется через панкреатодуоденальные артерии, которые ответвляются от верхней брыжеечной артерии или из печёноч артерии ветви чревного ствола брюшной аорты. Верхняя брыжеечная артерия обеспечивает нижние панкреатодуоденальные артерии, и проникающие в островки

12 І. Предопределяющие факторы: 1. Нейрогуморальные. 2. Токсико-аллергические. II. Вызывающие факторы: 1. Дуктогенные: А) дуоденобилиарные; Б) экзогенные. 2. Острый холецистит. 3. Контактные. 4. Сосудистые. 5. Посттравматические. 6. Криптогенные. Осложнения других заболеваний Этиология

13 Характерной чертой клиники ОП §Интенсивность функциональных признаков (боль, рвота, задержка стула и газов) §Ранние проявления общих признаков (шок, коллапс, страх, изменения черт лица, местный цианоз, одышка, холодный пот, пульс, температура) §Относительная бедность физических симптомов: осмотр – вздутие живота; пальпация – мягкий живот; перкуссия – тимпанит, потовыделение; аускультация – тишина

14 Инструментальные методы диагностики 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 2. Рентгенография органов грудной полости. 3. УЗИ. 4. Лапароскопия, лапароцентез

15 Консервативное лечение 1. Блокаторы секреции поджелудочной железы (соматостатин 0,1 мг з раза в сутки 5-7 суток). 2. Цитокиновая блокада (пентоксифиллин 20 мл внутривенно капельно). 3. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол, церулоплазмин). 4. Аналгетики ненаркотические, перидуральная анестезия. 5. Спазмолитики. 6. Стимуляторы моторики кишечника (убретид 0,5 мг в сутки). 7. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры

16 Хирургическое лечение 1. Сквозное дренирование сальниковой сумки. 2. Абдоминизация поджелудочной железы. 3. Оментопанкреатопексия. 4. Левосторонняя резекция ПЖ. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. 9. Анитибактериальная терапия (карбопенены, вторхинолоны, цефалоспорины 3-4 поколения, синтетические пенициллины). 10. Профиллактика эрозионно-язвенных осложнений ЖКТ (Н 2 -блокаторы, антациды, омепразол, сукральфат. 11. Парентеральное питание. 12. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол. 13. Гепатопртекторы. 14. Лечение респираторного дистресс-синдрома, острой почечной и печеночной недостаточности

17 Наименов. симптомов ХолециститПанкреатит Локализация боли Правое подреберье, подлопаточная, подложечная область Левое подреберье, подложечная область Иррадиация Плечо, лопатка, ключица справа, реже в область сердца Опоясывающая, типа обруча Интенсивность боли Чаще тупые, иногда острые От тупых до чрезвычайно острых Причина усиления боли Приём жирной, жареной пищи, яиц, перенапряжение. Приём жирных блюд, алкоголя, газированных напитков Боль прекращается или уменьшается Приёмом спазмолитиков, прикладыванием грелки или самостоятельно Иногда вертикальным положением, приемом спазмолитиков или наркотических средств Диспепсические расстройст-ва Горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, запор Отсутствие аппетита, чаще полифекалия, поносы Диф диагностика острого холецистита с панкреатитом

18 Пальпаторные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Алиева и др Симптомы Мейо Робсона, Грота и др Лабораторноинструмен тальные показатели Нарушение пузырного рефлекса, снижение уровня билирубина и повышение холестерина в желчи Повышение диастазы, липазы, трипсина в крови и моче, изменение содержания ферментов в панкреатическом сок

19 Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, с. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, с. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеванию желчных путей. М.: ГЭОТАР- МЕД, с.: ил. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. 2?е изд. М.: Издательский дом Видар-М, с Литература

38. Дифференциальная диагностика и лечение острого холецистита

38. Дифференциальная диагностика и лечение острого холецистита

Дифференциальная диагностика. Острый холецистит необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острой коронарной недостаточностью, инфарктом миокарда, острой кишечной непроходимостью, пневмонией, плевритом, тромбозом мезентериальных сосудов, почечнокаменной болезнью с локализацией конкремента в правой почке или правом мочеточнике, а также с заболеваниями печени (гепатит, цирроз) и дискинезией желчных путей. Дискинезию желчных путей необходимо дифференцировать с острым холециститом, что имеет практическое значение для хирурга при лечении этого заболевания. Дискинезия желчных путей – это нарушение их физиологических функций, приводящее к застою желчи в них, а в дальнейшем и к болезни. Ди-скинезия в желчных путях в основном складывается из расстройств со стороны желчного пузыря и замыкающего аппарата нижнего конца холедоха.

К дискинезии относят:

1) атонические и гипотонические желчные пузыри;

2) гипертонические желчные пузыри;

3) гипертонию и спазм сфинктера Одди;

4) атонию и недостаточность сфинктера Одди. Применение холангиографии до операции дает возможность распознать у больных основные разновидности этих расстройств.

Дуоденальное зондирование дает возможность установить диагноз атонического желчного пузыря, если наблюдается ненормально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее сразу или только после второго-третьего введения сернокислой магнезии.

При холецистографии в положении больного на животе на холецистограмме видна картина дряблого вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсивную тень у дна, где собирается вся желчь.

Лечение. При установлении диагноза «острый холецистит» больной срочно должен госпитализироваться в хирургический стационар. Все операции при остром холецистите разделяют на экстренные, неотложные и отсроченные. Экстренные операции проводят по жизненным показаниям в связи с ясным диагнозом перфорации, гангрены или флегмоны желчного пузыря, неотложные – при безуспешности энергичного консервативного лечения в течение первых 24–48 ч от начала заболевания.

Операции делают в срок от 5 до 14 дней и позже при затихающем приступе острого холецистита и наблюдающемся улучшении состояния больного, т. е. в фазе уменьшения остроты воспалительного процесса.

Основной операцией при хирургическом лечении острого холецистита является холецистэктомия, которая по показаниям дополняется наружным или внутренним дренированием желчных путей. Для расширения показаний к холецистостомии нет оснований.

Показания к холедохотомии – механическая желтуха, холангит, нарушение проходимости в дистальных отделах общего желчного протока, камни в протоках.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Дифференциальный диагноз

Основные клинические проявления желчекаменной болезни, калькулезного холецистита: резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют со следующими заболеваниями:

1)Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3)Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4)Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве — наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6)Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

I Консервативное лечение.

— объем камня не более половины желчного пузыря;

— функционирующий желчный пузырь.

Консервативная терапия заключается в следующем:

а) Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны.

б) Применяют минеральные воды.

в) УВЧ — терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря, а также грязелечение.

г) При наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени.

д) Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года. После отмены препарата в некоторых случаях возможно повторное образование камней.

Другие статьи по медицине

Факоматозы
Факоматозы (факос—пятно)—это заболевания, при которых наблюдается сочетанное поражение кожи, нервной системы и внутренних органов. Выделяют следующие факоматозы: нейрофиброматоз Реклингаузена, туберо .

Хирургия (Острый аппендицит)
Острый аппендицит в настоящее время самое широко распространенное хирургическое заболевание. Он встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 2 .

Вегето-сосудистая дистония причины, симптомы и лечение
Вегетативная дистония в последние десятилетия стала едва ли не самым распространенным заболеванием среди людей разных возрастных категорий. Наиболее часто больных вегето-сосудистой дистонией бесп .

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Уведомлять про: