22.06.2020
admin

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Дифференциальная диагностика острого холецистита

1) Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр. Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная. Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3) Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный). Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве — наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6) Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Острый холецистит различают с острым воспалением поджелудочной железы, почечной коликой, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки или аппендицитом.

Почечная колика отличается от острого холецистита тем, что при ней ощущается острая болезненность в районе поясницы. Эта боль отдает в зону половых органов и бедра. Одновременно наблюдается нарушение мочеиспускания. При почечной колике не повышается температура, лейкоцитоз не фиксируется. Анализ мочи показывает присутствие форменных компонентов крови и солей. Симптомов раздражения брюшины нет, а симптом Пастернацкого обнаруживается.

Острый аппендицит при высоком расположении аппендикса способен спровоцировать острый холецистит. Отличие острого холецистита от острого аппендицита заключается в том, что при нем имеется рвота с желчью, а боль отдает в правую лопатку и область плеча. Кроме того, при аппендиците не выявляется симптом Мюсси-Георгиевского.
Диагностику упрощает присутствие информации в истории болезни о том, что у пациента есть камни в желчном пузыре. В отличие от острого холецистита, острый аппендицит протекает тяжелее, с быстрым развитием перитонита.

В некоторых случаях прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки маскируются под острый холецистит. Однако при остром холецистите, в отличие от язв, в истории болезни обычно есть указания на камни в желчном пузыре.

Для острого холецистита характерна рвота с содержанием желчи и боль, отдающая в другие части тела. Изначально болевые ощущения локализуются в правой подреберной области, постепенно увеличиваются, начинается жар.

Скрытые прободные язвы начинаются остро. В первые несколько часов болезни сильно напрягается мускулатура передней брюшной стенки. Пациент жалуется на локализованную боль в правом подвздошье из-за того, что содержимое желудка вытекает в полость. Подобных явлений при остром холецистите не наблюдается. Кроме того, при остром холецистите сохраняется печеночная тупость.

Для острого панкреатита характерна увеличивающаяся интоксикация, учащенное сердцебиение, парез кишечника – в этом состоит его главное отличие от острого холецистита. Болевые ощущения наблюдаются, в основном, в левой подреберной области или над желудком, имеют опоясывающий характер. Боль при воспалении поджелудочной железы нередко сопровождается сильнейшей рвотой.
Различение острого панкреатита и острого холецистита весьма сложно, поэтому диагностику приходится проводить в стационарных условиях.

Экстренная медицина

Большие трудности возникают при дифференциации острого холе­цистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болез­ни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также нали­чие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забра­сыванию желчи в последний. Таким образом, заболева­ние одного органа может вовлечь в патологический про­цесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.

Как острый холецистит, так и острый панкреатит на­чинается с интенсивных постоянных болей в верхней по­ловине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоя­сывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подло­жечной области и в правом подреберье (до 92,4% слу­чаев) и иррадиируют в правую половину грудной клет­ки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли со­провождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспо­койное.

Появление желтухи характерно для осложненного хо­лецистита, протекающего с наличием камней в обще­желчном протоке, а также для поражения поджелудоч­ной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.

Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.

Вздутие живота может быть при том и другом забо­левании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в обла­сти поперечно-ободочной кишки. Живот при этих забо­леваниях, как правило, мягкий, однако при деструктив­ных формах может определяться напряжение мышц пе­редней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной ди­агностике может помочь знание характерных для каж­дого заболевания симптомов.

Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и опреде­ление болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики сви­детельствует следующее наблюдение.

Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от на­чала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъ­являла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.

При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, поло­жительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.

Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.

Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.

Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.

С диагнозом острый деструктивный холецистит больная проопе­рирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отме­чено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.

Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не явля­ется патогномоничным признаком для острого панкреа­тита, так как может встречаться и при других заболева­ниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудоч­ной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже сни­жено, что является плохим прогностическим признаком.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Острый холецистит следует дифференцировать со сле­дующими заболеваниями: острый аппендицит, острый панк-

реатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки, перфоративная язва желудка и двенад­цатиперстной кишки, правосторонняя почечная колика, пра­восторонняя нижнедолевая пневмония, опухоли слепой и восходящей кишок, рак головки поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита с типичным расположением отрост­ка не сложна.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и обострения язвенной болезни в начале основывается на анамнестических данных, свидетельствующих о сезонности заболевания, наличии у пациента изжоги, голодных болей, указании на частое стационарное или амбулаторное лечение по поводу гастрита или язвенной болезни. Вместе с тем пе­речисленные анамнестические данные, могут и отсутство­вать, особенно у лиц молодого возраста. Основными инст­рументальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ и фиброгастродуоденоскопия.

Перфоративная язва нередко является первым прояв­лением язвенной болезни. Внезапное появление выражен­ной боли в животе, часто на фоне полного или относитель­ного благополучия, характерно для перфоративной язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки. У больных с острым холециститом редко наблюдается внезапное начало заболе­вания, проявляющееся «кинжальной» болью в животе. Кро­ме того, перфорация язвы сопровождается более выражен­ным напряжением мышц брюшной стенки, положительны­ми симптомами раздражения брюшины и шоковым состоя­нием больных. Для перфорации язвы характерно исчезнове­ние печеночной тупости и наличие свободно газа под купо­лом диафрагмы при обзорной рентгенографии живота. В со­мнительных случаях применяют УЗИ и фиброгастродуоде- носкопию (в ряде случаев с повторением обзорного рентген снимка брюшной полости на предмет свободного газа).

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита по клиническим проявлениям слож­на, что связано с их тесной анатомической и функциональ­ной взаимосвязью. Вместе с тем острый панкреатит отлича­ется от острого холецистита более выраженной картиной шока и интоксикации. При остром панкреатите боль бывает опоясывающей или, локализуясь в эпигастральной области и левом подреберье, иррадиирует вверх в левую половину грудной клетки.

Лабораторная диагностика заболевания основывается на исследовании активности амилазы в крови и/или моче. При остром панкреатите она, как правило, повышена.

Основными инструментальными методами дифференци­альной диагностики являются УЗИ и КТ.

Правосторонняя почечная колика отличается от ост­рого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро и половые органы. Боль­ные с почечной коликой беспокойны, непрерывно ищут удоб­ное положение тела (лежа, сидя, стоя). Отмечается учащен­ное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. Пациенты мочатся малыми порциями. Нередко мочеиспускание может быть не нарушенным, при этом болевой синдром непрерывно нарастает. При исследо­вании мочи больных с почечной коликой обычно выявляет­ся гематурия. Острый пиелит, как правило, проявляется по­стоянными неинтенсивными болями в пояснице, повыше­нием температуры, лейкоцитурией или пиурией. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.

Основными инструментальными методами дифференци­альной диагностики является УЗИ, хромоцистоскопия и вы­делительная пиелография.

В отличие от острого холецистита для правосторонней нижнедолевой пневмонии характерны симптомы легочно­го заболевания — одышка, кашель, иногда — цианоз, что не свойственно острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости. Следует, однако, помнить, что деструк­тивный холецистит, особенно у пожилых больных с сопут­ствующим сахарным диабетом и другой соматической пато­логией, может осложняться нижнедолевой пневмонией или реактивным плевритом, особенно в поздние сроки госпита­лизации. Пневмония у таких больных проявляет себя уча­щенным дыханием, усилением боли в правом подреберье при глубоком вдохе, цианозом, гиперлейкоцитозом, высокой СОЭ. У лиц трудоспособного возраста с нижнедолевой пнев­монией и болью в правом подреберье началу клинической симптоматики, схожей с острым холециститом, нередко пред­шествуют перенесенная на ногах ОРВИ, работа в помещени­ях со сквозняком, другие факторы переохлаждения.

Аускультация, перкуссия и рентгенография легких помога­ют установить правильный диагноз. Основным инструменталь­ным методом диагностики острого холецистита является УЗИ.

Дифференциальная диагностика острого холецистита с опухолями слепой и восходящей кишок также складывается из комплекса анамнестических, общеклинических и специаль­ных методов обследования больных. Общими в клиническом проявлении этих заболеваний являются жалобы на боль в правом подреберье и пальпируемое образование в правой половине живота. При опухоли слепой или восходящей обо­дочной кишки возможно и острое начало заболевания (мик­роперфорация, параколический абсцесс, острая кишечная не­проходимость). Анамнестические данные, свидетельствующие в пользу онкологической патологии, обычно указывают на ухудшение аппетита, снижение массы тела, отвращение к пище, постепенно нарастающую слабость и быструю утомляемость. Нередко отмечаются запоры, сменяющиеся поносами, перио­дическое вздутие живота. В анализах крови выявляют повы­шение СОЭ и анемию, что характерно для опухолей правой половины ободочной кишки. Если пальпируемый увеличен­ный желчный пузырь не смещается, то опухоль правой поло­вины ободочной кишки, растущая экзофитно, чаще ограничен­но смещаема или даже подвижна.

Основными инструментальными методами дифференци­альной диагностики являются УЗИ, фиброколоноскопия или ирригография.

Пальпируемый увеличенный желчный пузырь в сочета­нии с обтурационной желтухой и отсутствием острой боли требуют дифференциальной диагностики с опухолями дис­тального отдела холедоха и головки поджелудочной же­лезы. Применительно к этим заболеваниям описанный сим­птом носит название симптома Курвуазье. При этом увели­ченный желчный пузырь у истощенных больных нередко определяется визуально через брюшную стенку, пальпация его безболезненная. В крови имеются изменения, характер­ные для обтурационной желтухи: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина, высокая актив­ность трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Основными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, КТ, МРТ.

Дифференциальная диагностика

Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей. Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме. При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.

При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме. После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.

В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся кинжальными болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.

Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите, характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и. нередко, коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.

Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку. При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците — в правой подвздошной области. Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Уведомлять про: