22.06.2020
admin

Дифференциальный диагноз острого холецистита

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать:

  • · с почечной коликой,
  • · с острым панкреатитом,
  • · с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки,
  • · с острым аппендицитом.

В отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области, с иррадиацией в область половых органов и бедра, а также развитием дизурических явлений. Температура тела остается нормальной, лейкоцитоз отсутствует. В моче обнаруживают форменные элементы крови, соли. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Пастернацкого положительный.

В отличие от острого аппендицита, острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией боли в правую лопатку и плечо. Симптом Мюсси при остром аппендиците отсутствует.

Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью. Острый аппендицит обычно протекает более тяжело, для него характерно быстрое развитие перитонита [2, 3].

Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие в анамнезе указаний на язвенный дефект и наличие указаний на желчнокаменную болезнь.

Прикрытые перфорации язв имеют острое начало. В первые часы от начала заболевания появляется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нередко отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие того, что содержимое желудка вытекает в брюшную полость. Для острого холецистита это не характерно.

При остром холецистите печеночная тупость сохранена.

В отличие от острого холецистита, протекает с быстро нарастающими явлениями интоксикации, тахикардией, парезом кишечника. Боль локализуется преимущественно в левом подреберье или в эпигастральной области, носит опоясывающий характер. Она сопровождается частой, а иногда неукротимой рвотой.

Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче. Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании [2, 6].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику острого калькулезного холецистита необходимо провести с острым панкреатитом, язвенной болезнью, острым аппендицитом и приступом почечной колики.

1) С острым аппендицитом:

При аппендиците заболевают чаще всего молодые люди. При холецистите заболевают пожилые и чаще женщины. Приступ холецистита вызывается погрешностью в диете, употреблением жирной, обильной пищи. Аппендицит же начинается без видимой причины. Однако иррадиация болей при холецистите и аппендиците носит различный характер. При холецистите иррадиация в поясничную область. Болезненность в точке желчного пузыря позволяют исключить аппендицит.

Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области — кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича), сочетается с напряжением брюшной стенки. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Данных признаков у данного больного не выявлено.

2) С острым панкреатитом:

Между острым панкреатитом и холециститом имеется рад общих симптомов: внезапное начало заболевания, острые боли, многократная рвота, не приносящая облегчения. Но в отличие от острого панкреатита, где иррадиация болей под левую лопатку, подложечную область, в левое подреберье, при остром холецистите боли локализованы в правой подреберной области и не имеют опоясывающего характера. Температура тела субфебрильная. У данного больного — при УЗИ не обнаружены изменения в поджелудочной железе; положительны симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи; отрицательны специфические для острого панкреатита симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона. Таким образом, диагноз острый панкреатит можно исключить.

3) с язвенной болезнью:

Боли в эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов. Боли при холецистите не носят такой закономерности, как при язвенной болезни, а рвота и кровотечение — частые симптомы язвы. Боли и рвота, возникают на высоте болевого приступа, характерны для язвы. Заболевания желчного пузыря ведут к повышению температуры, а язвенная болезнь протекает с нормальной температурой. При язве проявляются диспепсические расстройства — запоры, поносы, а так же наличия язвенного анамнеза и хронического течения.

4) с почечной коликой

Камни правой почки дают приступы болей — почечную колику. Боли в пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные, уменьшаются применением спазмолитиков. Боли иррадиируют вниз в бедро, лобок, в яичко. При холецистите боли иррадиируют вверх: в плечо, лопатку, шею. Поведение больных при холецистите и почечной колике различно. Больные с почечной коликой обычно неспокойны, стараются переменить свое положение, что для холецистита не характерно. Большое значение имеет исследование мочи. При почечной колике мы часто находим кровь в моче. Возможна дизурия. В анамнезе мочекаменная болезнь.

31.4. Острый бескаменный холецистит (ОБХ)

Острый холецистит при отсутствии желчных камней в пузыре называется бескаменным. ОБХ составляет менее 5% всех случаев острого холецистита и наиболее часто встречается у тяжелых стационарных пациентов и у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Патогенез. Как и при калькулезном холецистите основным патофизиологическим механизмом выступает окклюзия пузырного протока. Она может быть обусловлена сладжем, микролитиазом, слизью, воспалением и отеком стенки желчного пузыря. Стаз и ишемия желчного пузыря также могут играть роль в патогенезе ОБХ.

У пациентов со СПИДом, частой причиной являются инфекции, особенно вирусные.

ОБХ наиболее часто присоединяется у больных с тяжелыми ожогами, травмами, сепсисом, после обширных хирургических вмешательств, находящихся на полном парентеральном питании. Иногда причина остается неизвестной.

Диагноз. При ОБХ клинические симптомы могут быть менее выражены, чем при калькулезном холецистите. Это особенно относится к тяжелобольным, находящимся на искусственной вентиляции легких. У некоторых из них единственными симптомами могут быть повышение температуры и бактериемия.

УЗИ следует проводить сразу же, при подозрении на ОБХ. УЗИ может, дополнительно к признакам холецистита, выявить сладж в просвете желчного пузыря.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза проводится чрескожная диагностическая пункция желчного пузыря под контролем ультразвука. Если аспирированная желчь инфицирована, катетер оставляют для дренирования желчного пузыря.

Развитие осложнений (гангрена, перфорация и абсцесс желчного пузыря) при ОБХ наблюдается чаще, чем при калькулезном холецистите, и при несвоевременной терапии отмечается высокая летальность.

Лечение. Медицинские мероприятия такие же, как и при лечении калькулезного холецистита. Показано применение антибиотиков широкого спектра действия.

Оптимальной тактикой считается выполнение экстренной холецистэктомии. Открытый доступ требуется более часто, чем при калькулезном холецистите.

У пациентов, состояние которых не позволяет провести холецистэктомию, может быть выполнена чрескожная холецистостомия под контролем УЗИ или рентгеноскопии для дренирования желчного пузыря.

При таком осложнении ОБХ, как перехолециститный абсцесс, необходимо срочное дренирование.

Проблемы после холецистэктомии. Термин “постхолецистэктомический синдром” применяется для обозначения оставшейся после холецистэктомии симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде. Однако эта терминология из-за неопределенности вызывает обоснованную критику.

Наиболее часто персистирующие симптомы после холецистэктомии обусловлены заболеваниями, не диагностированными до операции и не имеющими непосредственного отношения к желчным камням. К таким заболеваниям относятся ГЭРБ, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, СРК. Другими причинами сохраняющейся симптоматики после холецистэктомии служат камни в желчных протоках, стриктуры протоков или панкреатит.

Желчные камни, попавшие при лапароскопической холецистэктомии в брюшную полость, могут вызывать осложнения, наиболее серьезным из которых является абсцесс.

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Уведомлять про: