22.06.2020
admin

Этиология холецистита

Холецистит

Холецистит — это воспалительный процесс, протекающий в стенке жёлчного пузыря различной степени выраженности, с возможным развитием нарушения двигательно-тонической функции и образованием камней.

Классификация
1. Острый холецистит
По наличию или отсутствию конкрементов в желчном пузыре:
— острый калькулёзный холецистит;
— острый акалькулёзный холецистит.

По форме воспаления:
— катаральный;
— деструктивный: с образованием флегмоны, гангренозный (перфоративный).

По клиническому течению:
— неосложнённый;
— осложнённый:
• жёлчным или гнойным перитонитом;
• обтурацией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока;
• околопузырным абсцессом;
• перфорацией стенки жёлчного пузыря;
• септическим холангитом;
• абсцессом печени;
• острым панкреатитом;
• печёночно-почечной недостаточностью;
• внутренним жёлчным свищём;
• обтурационной желтухой.

2. Хронический холецистит
Хронический акалькулёзный холецистит
По степени тяжести:
— лёгкая;
— средняя;
— тяжёлая.

Фаза процесса:
— обострение;
— стихающее обострение;
— ремиссия.

Функциональное состояние желчного пузыря:
— дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
— дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
— отсутствие дискинезии жёлчных путей;
— отключённый желчный пузырь.

Хронический калькулёзный холецистит
— латентная форма (камненосительство);
— рецидивирующий калькулёзный холецистит.

Этиология и патогенез
Частыми причинами возникновения острого холецистита являются инфицирование желчного пузыря, формирование камней в жёлчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи. Кроме того, причиной нарушения оттока могут стать перегиб протока желчного пузыря или его сужение, возникшее как следствие длительного воспалительного процесса, давление новообразованием в самом протоке или рядом расположенных органов.

Воспалительный процесс может быть спровоцирован наличием паразитов в жёлчном пузыре (лямблии, аскариды, описторхии).
Большое значение в возникновении холециститов имеет нерациональное питание (продолжительные перерывы в приёме пищи, переедание в вечернее время, преобладание жирной, мясной пищи с недостаточным употреблением клетчатки, что приводит к сокращению сфинктера Одди и последующей задержке выделения желчи).

Острый холецистит
Клиника
Типичным проявлением острого холецистита является боль, локализованная под правым ребром с распространением в правую подлопаточную область, правое плечо, область эпигастрия. Болевые проявления часто связывают с приёмом жирной, жареной пищи, употреблением алкогольных напитков. Их интенсивность колеблется от выраженной боли (наиболее часто) до тупой, незначительной. Болевые проявления с развитием воспалительного процесса нарастают.

Рвота, возникающая, как правило, на пике болевого синдрома, не приводит к улучшению общего состояния, появляется привкус горечи и сухости во рту.
При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных покровов иногда с желтушным оттенком. В периоды усиления болевого симптома больные становятся беспокойными, часто меняют положение тела.
Во время пальпации живота — мышцы напряжены, иногда удаётся пропальпировать болезненный желчный пузырь, который уплотнён и увеличен.
Патогномоничными для острого холецистита являются следующие симптомы: Керра, Мерфи, Ортнера, де Мюсси-Георгиевского.
В первые несколько часов заболевания температура тела чаще нормальная или субфебрильная. Если присоединяются осложнения, температура тела повышается до 39 град. Цельсия и выше.

Лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторные показатели при остром холецистите имеют второстепенное значение и обычно указывают на признаки воспалительного процесса в организме.
Ведущей инструментальной диагностикой острого холецистита является сонография. Выявления 3-х сонографических признаков: увеличенный жёлчный пузырь, утолщенная стенка жёлчного пузыря, неровные и неоднородные контуры жёлчного пузыря с высокой точностью позволяют подтвердить острый холецистит.

Лечение
Неоперативное лечение острого холецистита преследует следующие цели:
— обеспечить жёлчному пузырю функциональный покой (постельный режим, голод в течение суток);
— восстановление потерянной организмом жидкости (солевые растворы, 5 % раствор глюкозы);
— снятие болевого симптома (НПВС, в тяжелых случаях применяется блокада круглой связки печени);
— снятие гладкомышечного спазма желчевыводящих путей;
-антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоны).

Хирургическое лечение острого холецистита назначают при:
— наличии симптомов разлитого перитонита;
— развитии обтурационного холецистита, утолщении стенки жёлчного пузыря 9 мм и более, неровном контуре и определении многослойности стенок желчного пузыря;
— формировании абсцессов и эмпиемы.
Оперативное лечение не применяют при отказе пациента, в состоянии агонии или предагонии.

Профилактика

При выявлении камней в жёлчном пузыре, появлении клинических симптомов заболевания необходимо рассмотреть возможность холецистэктомии в плановом порядке для предотвращения развития острого холецистита.

Прогноз
В 80% случаев при естественном течении острого холецистита, обусловленного наличием камней, наступает самостоятельное выздоровление, однако в 30 % случаев развивается новое обострение. В 20% случаев формируются опасные для жизни осложнения. Смертельный исход при осложненном холецистите достигает 60 %. Смертность при калькулёзном холецистите в 2 раза выше, чем при акалькулёзном; гангрена и разрыв желчного пузыря встречаются чаще.

Хронический холецистит
Патогенез
Постепенное развитие хронического холецистита обусловлено вначале функциональными нарушениями нервно — мышечного аппарата и формирующейся гипо — или атонии. Проникшая в жёлчный пузырь микрофлора способствует возникновению воспалительного процесса в слизистой оболочке, который постепенно распространяется на остальные слои жёлчного пузыря с образованием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. Вовлечение в воспалительный процесс серозной оболочки органа приводит к формированию спаек с соседними органами.

Клиника
Хронический холецистит характеризуется продолжительным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Характерный болевой симптом ощущается в правом подреберье и напрямую связан с активностью воспалительного процесса. Боль может распространяться в область правой лопатки, ключицу, плечо и, как правило, возникает или усиливается при отступлении от диеты.

Больные предъявляют жалобы на горькую отрыжку, горечь во рту, чувство тяжести и распирания в области эпигастрия, тошноту и рвоту. Рвотные массы содержат примесь желчи и слизь в большом количестве. Температура тела может соответствовать субфебрильным показателям.
Боль определяется при пальпации области правого подреберья.

Лабораторная и инструментальная диагностика осуществляется, как и при остром холецистите. Утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм при проведении сонографии, является признаком хронического холецистита. Лабораторные показатели подтверждают наличие воспалительного процесса, но они же могут находиться в пределах нормы (в зависимости от выраженности воспалительного процесса и общей реактивности организма).

Дифференциальный диагноз острого и хронического холецистита проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки, панкреатитом, аппендицитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией, почечной коликой, острой непроходимостью кишечника, острым инфарктом миокарда, новообразованиями брюшной полости.

Лечение
При лечении хронического холецистита большая роль отводится соблюдению лечебной диеты, при помощи которой должны предупреждаться задержка содержимого в жёлчном пузыре и уменьшение воспалительных процессов.
Употребление пищи должно быть небольшими порциями с частотой приёма не менее 6-ти раз в день. Рекомендованы нежирные сорта рыбы и мяса в отварном или тушёном виде, каши, овощные салаты с растительным маслом.

Исключаются жирные сорта мяса, рыбы, птицы, жареные и острые продукты питания.
Антибактериальные препараты назначаются при обострении процесса, подтверждённого лабораторными и инструментальными обследованиями, а также в зависимости от типа возбудителя. Предпочтение отдаётся тем из них, которые способны максимально концентрироваться в желчи (эритромицин, ампициллин, линкомицин). Антибактериальную терапию сочетают с применением желчегонных препаратов, обладающих противовоспалительным действием (цикловалон, гидроксиметилникотинамид).
При выявлении паразитарных инвазий назначается противопаразитарная терапия (вормил, празиквантел).

Прогноз, как правило, благоприятный. Ухудшение состояния происходит во время обострения. Работоспособность в периоды ремиссии сохраняется.

Профилактика
Необходимо придерживаться режима питания: избегать жирной пищи, холестеринсодержащих продуктов, отказаться от употребления алкоголя. Показана двигательная активность, проведение санации очагов инфекции. Более того, требуется осуществлять противорецидивное лечение не менее 3-х раз в год.

Хронический холецистит: этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения и лечение.

Хронический холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями и камнеобразованием.

Классификация хронического холецистита

1) По наличию конкрементов:

— хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный, некалькулезный),

— хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

— типичный (с характерной клинической симптоматикой),

— атипичный («Маски холецистита» — кардиальная, кишечная, субфебрильная, артралгическая, эзофагалгическая, эндокринная).

3) По фазе течения:

4) По степени тяжести:

— легкой степени тяжести — обострения 1-2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.

— средней степени тяжести — обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.

— тяжёлой степени тяжести — обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

— без дискинезии желчного пузыря,

— дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу,

— дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

— «отключенный» желчный пузырь.

План обследования при хроническом бескаменном холецистите

(стандарты РФ от 11 апреля 1998г., приказ МЗ РФ № 125)

Обязательные лабораторные исследования

— общий анализ крови;

— общий анализ мочи;

— билирубин и его фракции;

— АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

— общий белок и белковые фракции;

— группа крови и резус фактор;

— бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Обязательные инструментальные исследования

— УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

— Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты)

— Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Обязательные консультации: хирург.

Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:

— Рентгенологическое исследование желчевыводяших путей (оральная холецистография, вкутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожкая чреспеченочная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).

— Компьютерная томография желчевыводящих путей.

— Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.

Клинические синдромы хронического холецистита

При типичном холецистите боль локализуется в правом подреберье и/или правой части эпигастрия, может быть длительной тупой или приступообразной, иррадиирует в правую руку, возникает спонтанно или провоцируется погрешностями в диете, стрессами, физическими нагрузками, уменьшается или купируется миотропными спазмолитиками.

При объективном исследовании можно выявить в период обострения ряд положительных симптомов «правого подреберья» (Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского и др.).

На характер боли влияет наличие и тип дисфункции желчного пузыря и сфинктеров, локализация воспалительного процесса. Так, при гиперкинетической дисфункции желчного пузыря и локализации воспаления в области шейки желчного пузыря боль носит интенсивный и приступообразный характер, а при поражении тела и дна с наличием гипомоторной дисфункции боль тупая, длительная, тянущая.

При атипичном расположении желчного пузыря боль может локализоваться только в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области.

Диспепсические расстройства наблюдаются часто и включают симптомы билиарной, желудочной и кишечной диспепсии, которые не носят специфического характера. Нередко больные отмечают плохую переносимость жирной и жареной пищи, отрыжку горечью, тошноту, неприятный вкус во рту (иногда металлический), снижение аппетита, вздутие живота, нарушение стула. Все симптомы усиливаются или появляются в период обострения заболевания, сочетаются с болевым синдромом.

Наблюдается у подавляющего большинства больных, особенно женщин.

Проявляется лихорадкой от субфебрильных (при серозном воспалении) до фебрильных цифр (при наличии деструкции, присоединении холангита), сопровождающейся потливостью, ознобами.

Аллергические проявления чаще встречаются при паразитарных холе-циститах (лямблиозе, описторхозе желчного пузыря) и моут сопровождаться появлением кожного зуда, различных высыпаний на коже.

Появление выраженной механической желтухи характерно для калькулезных холециститов, которая обычно развивается после приступа колики с закупоркой холедоха. При бескаменных холециститах может появиться иктеричность склер и слизистых из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке (ОЖП).

Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острый холецистит

-воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

  1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.
  2. попадание инфекции 3 путями:
    1. восходящем(из кишечника).
    2. гематогенно из БКК по почечной артерии.
    3. лимфогенный при аппендиците.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный : флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

1. Инструментальные методы диагностики:

-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

— антибактериальна я терапия ( варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них )

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Все о хроническом холецистите: этиология, патогенез, симптомы, лечение

Это заболевание отличается от острого холецистита медленным развитием воспалительного процесса, поражающего желчный пузырь. Хронический холецистит длится годами и может начаться еще в молодом возрасте. Чаще всего им болеют женщины в возрасте за 40 лет. Существенным фактором, способствующим возникновению холецистита, является прием противозачаточных средств.

Этиология заболевания

Если человек страдает холелитиазом, как еще называется желчнокаменная болезнь, то риск развития хронического холецистита многократно возрастает. Желчные конкременты (камни) нарушают целостность стенок пузыря и перекрывают собой желчевыводящие пути. Присоединение к этому процессу болезнетворных микроорганизмов только ухудшает ситуацию.

Развитие холецистита происходит из-за следующих причин:

• заболевание дискинезией и холелитиазом;
• недостаточно активный образ жизни;
• закупорка желчевыводящих путей опухолями, гельминтами;
• неправильный режим питания;
• перегибание желчного пузыря;
• недостаточное кровоснабжение пузыря;
• запоры;
• травмы;
• попадание пищеварительных ферментов внутрь пузыря;
• беременность;
• болезни обмена веществ;
• аллергии.

Патогенез заболевания

Из-за наличия желчных камней происходит снижение моторики пузыря. Скопившаяся желчь и камни повреждают желчный пузырь изнутри, что вызывает образование рубцов и еще большее снижение моторики. В физиологии болезней данный процесс называется «порочным кругом».

Они могут периодически обостряться и затухать. К их числу относятся:

• ноющая постоянная боль в брюшной области, чаще в правом подреберье. Иногда болевые ощущения усиливаются, и начинается острый приступ;
• рвота, рвотные позывы;
• тошнота;
• диарея;
• отрыжка, после которой во рту скапливается горечь;
• желтушность (иногда).

При определенных условиях хронический холецистит может обостряться (обильное праздничное застолье, эмоциональные перегрузки, тряска).

Лечебные мероприятия

Для подавления патогенной микрофлоры применяют антибиотики. Спазмолитические препараты расслабляют желчный пузырь, после чего пациент принимает желчегонные средства (в том числе и народной медицины).

Для быстрого опорожнения пузыря и ликвидации застоя желчи проводится тюбаж. Через дуоденальный зонд осуществляется промывание желчевыводящих проходов. С разрешения врача на дому можно провести «слепой» тюбаж.

Также следует своевременно лечить желчнокаменную болезнь. В запущенных случаях хирурги проводят удаление желчного пузыря.

Отправить ответ

avatar
  Subscribe  
Уведомлять про: